Avtalestyring,

et bidrag til stimuluskontroll

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Odd Ivar Lågøen

Boligtjenesten for funksjonshemmede

Larvik Kommune

Hovedoppgave ved videreutdanning i målrettet miljøarbeid 1999/ 2001, Høyskolen i Akershus/-avdeling for vernepleieutdanning

 

 

 

 

 

 

 

Sammendrag

Studien beskriver hvordan avtaleinngåelse kan påvirke atferd hos en kvinne med Down Syndrom. Målsettingen med studien var at målpersonen skulle gjennomføre dagligdagse gjøremål i eget hjem, uten instrukskontroll og nærvær av ansatte. Videre hadde studien en målsetting om i større grad å aktivisere målpersonen, og i tillegg å redusere avvikende atferd hos vedkommende. Innledningsvis beskrives ulike forsterkere, tegnøkonomi og dagsplanstyring samt prosedyren for å etablere atferd under kontroll av avtaler. Det valgte design i studien er en kvasi eksperimentell ABC-design, der de ulike tiltakene bestod i b-fasen av ordinært miljøarbeid knyttet opp mot ordinær dagsplan og i c-fasen ble avtalestyring som metode innført. Resultater i studien viser en signifikant økning i mestring på de ferdigheter som her er målt både i b,- og c-fasen. Studien er ikke primært forskningsmessig motivert, men er gjennomført for å gi en indikasjon på hvordan avtalestyring kan brukes i arbeid med psykisk utviklingshemmede. Studien gir støtte for at avtalestyring av atferd gir en økning i selvstendighet og kan anvendes i kombinasjon med en rekke andre prosedyrer, som dagplaner.

 

Innledning

I henhold til Skinner (1953) er atferd hos mennesker og dyr under kontroll av stimuli i forkant av en respons, og stimuli som oppstår etter en respons. De stimuli som foranlediger atferd kaller vi diskriminanter, og de stimuli som etterfølger atferd kaller vi konsekvenser. Det er i prinsippet beskrevet ulike typer konsekvenser, som har ulik innvirkning på om en respons gjentas eller ei. Når man skal endre atferd, kan man endre de stimuli som foranlediger atferd, og de stimuli som etterfølger atferden. I praksis vil vi alltid påvirke begge typer stimuli. For at atferds sannsynlige forekomst skal øke, må de stimuli som etterfølger atferden kunne kategoriseres som forsterkende. Atferd kan forsterkes ved at stimuli oppstår etter atferden. Forløpet kaller vi da positiv forsterkning. Men atferd kan også øke i sannsynlighet fordi atferden fjerner eller reduserer organismens kontakt med stimuli. Hvis disse stimuli er aversive, vil atferd som leder til deres reduksjon forsterkes i et forløp vi kaller negativ forsterkning. Atferd kan også utsettes for positiv og negativ straff, samt ekstinksjon. Dette er alle responskonsekvenser som reduserer atferds sannsynlige forekomst.

Når det gjelder forsterkere, kan disse deles i ubetingede og betingede (Skinner, 1957). Ubetingede forsterkere, gjerne betegnet som primære forsterkere er umiddelbart forsterkende stimuli og som er effektive i atferdsendrende tiltak, uavhengig av tidligere læringshistorie (Svartdal, 1977). Hvor effektiv en ubetinget forsterker er avhenger av grad av deprivasjon, og man regner gjerne at disse primære forsterkere har biologisk betydning for organismen.

En betinget forsterker vil også være virksom i alle atferdsendrende tiltak, og det typiske for en slik forsterker er at den etableres i nærvær av en primær forsterker. Betingede forsterkere betegnes ofte som sekundære forsterkere. I litteraturen beskrives også generaliserte betingede forsterkere, i følge Skinner (1953) definert som en betinget forsterker som er korrelert med flere ulike ubetingede forsterkere. Typisk for denne type forsterkere er at de ikke nødvendigvis er avhengig av en deprivasjon. Eksempel på generaliserte betingede forsterkere er penger.

Tegnøkonomi er et velkjent verktøy i forbindelse med anvendt atferdsanalyse. Dette materialet benytter seg av token eller tegn i en eller annen variant (Horne og Øyen, 1991). Jeg velger å benytte begrepet "token" i den videre beskrivelsen. Token vil i et behandlingsforløp formidles kontingent på atferd man vil ha mer av. Token vil brukt i atferdsendrende tiltak være å definere som generaliserte betingede forsterkere og betingede forsterkere. De er betingede forsterkere fordi den forsterkende effekten av dem etableres i nærvær av andre betingede eller ubetingede forsterkere. Og de er generaliserte fordi token kan gi tilgang til en eller flere forsterkende hendelser. I et tegnøknomisystem kan nemlig token veksles inn i andre forsterkere. Administrering av et tegnøkonomisystem kan således gi kontroll over atferd, avhengig av om man klarer å etablere token som betingede forsterkere ved at de leder til andre effektive forsterkende konsekvenser.

I følge Horne og Øyen (1991) var det Ayllon og Azrin (1968) som gjorde de første systematiske forsøk med tegnøkonomi i forhold til å etablere kontroll over atferd. Dette arbeidet har senere dannet grunnlaget for blant annet det vi i dag kan kalle dagsplanstyring eller som det nå kalles: avtalestyring. Systemet nyttes ofte i forhold til målpersoner som er å betrakte som "godt-fungerende". Johnny Finnstad skriver i en artikkel gjengitt i Diskriminanten at det er en viss forskjell på dagsplanstyring og avtalestyring, der han mener at avtalestyring i større grad har til hensikt å etablere stimuluskontroll enn hva tilfellet er med dagsplanstyring. Jeg velger videre betegnelsen avtalestyring. Avtalestyring er bygget opp med token gjengitt som poeng og dette er et verktøy som i større grad enn dagsplanstyring er dynamisk fordi avtaler ikke er like. Skavhaug (1995) mener at denne arbeidsmåten gir klienten større grad av medbestemmelse, og lærer klienten å planlegge, gjennomføre og evaluere sin hverdag. Personalet som arbeider i forhold til dette verktøy slipper å opprettholde instrukskontroll, fordi dette er innebygget i systemet. Videre mener han at metoden er anvendbar i forhold til verbalt velfungerende personer som viser utfordrende atferd i nærvær av krav presentert av nærpersoner. Avtalestyring krever ikke at nærpersonen deltar aktivt eller er nærværende på samme måte fordi metoden ansvarliggjør målpersonen selv i betydning av at vedkommende skal utføre handlinger i fravær av ansatte.

Personlig integritet og medbestemmelse er viktige bærebjelker i arbeidet vårt med målpersoner. Gjennom avtalestyring administrert ved "skal"-oppgaver og "bør"-oppgaver er ansvaret i stor grad målpersoners egne valg. Skal-oppgaver skal i stor grad bestemmes av nærpersoner, mens de ulike bør-oppgaver velges eller velges bort av målpersonen. Alle oppgavene er på forhånd kartlagt og systematisert, samtidig som de er priset i poeng. Likeså gjøres det en forsterkerkartlegging i forhold til nærpersonen og forsterkere gis på samme måte en poengsum. Disse poengsummene bør evalueres regelmessig, og endringer samt suppleringer gjøres kontinuerlig. Hvordan de ulike oppgaver vektes avhenger av målpersonens motivasjon og det kan i denne sammenheng være en fordel å vekte oppgaver som målpersonen har lite motivasjon i forhold til å utføre høyt, og oppgaver med høy motivasjonsgrad lavt.

Avtalestyring i følge Finnstad administreres gjennom to møter pr. døgn mellom målperson og nærpersonen. Det første møte arrangeres med en varighet på maksimum 30 min i målpersonens hjem og har til hensikt å lage en kontrakt mellom deltakerene som avklarer både skal og bør-oppgaver, samt eventuelt om disse skal utføres alene eller sammen med nærpersonen. Likeså skal første møte inneholde en evaluering av forrige kontrakt, og eventuelt formidles forsterkere eller gjøres avklaringer i forhold til dette med henblikk på eventuelt forsterkerformidling (Skavhaug, 1995).

Nærpersonen skal være godt forberedt til disse møtene, møte presis og forlange det samme av målpersonen. Alle eller et på forhånd bestemt antall skal-oppgaver skal være klart innen møte starter. Videre skal nærpersonen ha klart et antall bør-oppgaver som nærpersonen kan velge mellom, og målpersonen skal da gjøre et utvalg av dette i møte. I møte skal det også avklares hvilke forsterkere som er aktuelle, og målpersonen gis anledning til å gjøre et valg av forsterker som skal knyttes opp mot de oppgaver som inkluderes i kontrakten. Denne forsterkeren betegnes som dagsforsterker.

Det er imidlertid svært avgjørende at summen av skal-oppgavenepoengene ikke overskrider summen av dagsforsterkeren. Dette tvinger målpersonen til også å inkludere en eller flere bør-oppgaver. Det bør likevel åpnes for at systemet legger opp til at det er mulig å velge bort enkelte bør-oppgave og samtidig oppnå dagsforsterker. Kontrakten/avtalen skrives i møte og undertegnes av begge parter. Systemet legger videre opp til at det er mulighet for å legge seg opp bonuspoeng, som igjen på et eller annet tidspunkt kan veksles inn i en bonusforsterker. Bonuspoeng kan overføres, samles opp og senere veksles inn i en bonusforsterker avhengig av om målpersonen har opptjent nok poeng til dagsforsterker. Dersom dette ikke er tilfellet blir verken poeng overført eller dagsforsterker formidlet. En bonusforsterker vil i praksis være en forsterker eller en forsterkende hendelse som har større verdi for målpersonen, og dessuten vil denne type forsterkere være noe vanskeligere å planlegge og organisere enn de som formidles til daglig (Finnstad, 2000).

Avtalestyring er et verktøy som på mange måter bidrar til større medbestemmelse, samtidig som det søker å ivaretar den personlige integritet og selvstendighet til brukeren. Verktøyet bidrar til egenferdighet uavhengig av tradisjonell instrukskontroll. Videre er avtalestyring med på å motivere til aktivitet, personlig deltakelse kontra passivitet samtidig som det kan bidra til stimuluskontroll over aktiviteter. Overfor den rette målgruppe vil dette med stor grad av sannsynlighet være et viktig bidrag til større menneskeverd og det er således i tråd med de helepolitiske signaler som kommer fra sentrale myndigheter.

Studien tar sikte på å implementere avtalestyring som et redskap for stimuluskontroll hos en kvinne med Downs syndrom. Målsettingen med studien er å undersøke i hvilken grad målpersonen gjennomfører daglige gjøremål i eget hjem, uten instrukskontroll og nærvær av nærpersoner med avtaleinngåelser som metode. Videre ville jeg undersøke i hvilken grad avtalestyring bidrar til å systematisere og aktivisere målpersonen. I tillegg ville jeg undersøke i hvilken grad avtalestyring kan redusere avvikende atferd. Metoden som ble anvendt i tiltaket er avtalestyring i kombinasjon med tegnøkonomi.

 

Metode

Målperson/setting

Målpersonen er dame født i 1957. Hun er psykisk utviklingshemmet med Down syndrom, hun har verbalt språk, og gode ADL - ferdigheter. Hun kan skrive og lese, og er på et arbeidstilbud fire dager pr. uke. Målpersonen bor i omsorgsbolig, egen leilighet. Den siste ukedagen tilbringer målpersonen i sin bopel, en dag som nyttes til å gjøre ulike aktiviteter i egen bopel. Hun mestrer de fleste oppgaver i forbindelse med personlig hygiene og oppgaver i boligen. Likeledes mestrer hun matlaging og innkjøp i nærvær av tjenesteyter. Det er likevel svært nødvendig med tilsyn og tilrettelegging fra nærpersoner for at de ulike oppgaver skal bli utført tilfredsstillende. Dersom ikke nærpersoner er tilstrekkelig tilstedeværende og pådrivere gjennom dagen vil de ulike aktiviteter så som personlig hygiene, tøyskift, matlaging m.v. med stor grad av sannsynlighet ikke eller bare delvis bli utført. Brukerener således svært avhengig av tilrettelegging og nærpersoners instruks for å opprettholde sine ADL-ferdigheter tilfredsstillende.

Målpersonen har også noe avvikende atferd i form av brevskriving til offentlige personer der innhold ofte er påståtte overgrep fra tidligere ansatte. Målpersonen kan også ødelegge inventar ved å kaste gjenstander ut av boligen eller i søppelet. Hun har også vist en del vagabonderingsatferd om natten og enkelte ganger er hun observert å ha urinert på offentlige steder.

Målpersonen mottar tjenester om morgenen 1,5 timer alle ukedagene som vedkommende har dagtilbud og deler tjenester med fem andre på kveldstid hele uken. Hun har tilgang på ansatte alle kvelder, og den dagen målpersonen er hjemme fra arbeid har hun 1:1 bemanning. I helgen har hun tilbud som hun deler med andre, ofte svært begrenset med ressurser direkte på seg. Det er egen nattevakttjeneste knyttet til omsorgskomplekset. Tjenestene er spesifisert i eget vedtak. Personalgruppen rundt tjenestemottaker består av seks personer, alle kjenner henne godt. Det arbeides i team og avholdes regelmessige møter omkring målpersonen.

Målpersonens bopel var arena for avtalestyringsmøtene. Oppgavene som inngikk i avtalene var alle typer oppgaver knyttet opp mot målpersonens funksjonsnivå og aktivitet.

Forsterkerkartlegging

Dette ble gjennomført i forkant, delvis i samarbeid med målpersonen men også ved en idee-dugnad foretatt i personalgruppen. Likeså ble pårørende og verge rådført i denne forsterkerkartleggingen. Målpersonen er svært opptatt av andres nærvær og flere av dagsforsterkerene ble valgt til ulike materielle forsterkere av spiselig karakter som ble formidlet og konsumert i sosialt samvær med nærpersonen. Alle forsterkere fikk på forhånd poeng og dagsforsterkere fikk poengsum mellom 75-95. Bonusforsterkere var større forsterkende hendelser eller materielle ting som målpersonen kunne få og som inkluderte samvær med andre. Eksempel på bonusforsterker kunne være besøk på sirkus eller tur i bowlinghallen, eller tilgang på anskaffelse av CD-plate. Alle disse forsterkere ble poengsatt til mellom 200 - 800. Det ble ellers bestemt at systemet med poeng og forsterkerformidling skulle evalueres regelmessig og listen over forsterkende hendelser skulle suppleres fortløpende.

Utstyr og materiell/Apparatur

Det ble utarbeidet eget skriftlig materiale og brukerveiledning til nærpersoner i forhold til begrunnelser og gjennomføring av denne avtalestyringen. Dette materialet inneholdt blant annet konkret beskrivelse av tiltaket, målsetting med tiltaket og evalueringskriterier, forsterkerbank (vedlegg nr. 1) for dags,- og bonusforsterkere, samt oppgavebank (vedlegg nr.2) for skal,- og bør oppgaver. Videre ble det utarbeidet eget skjema for registrerte forsterkerleveringer (vedlegg nr. 3), samt avtaleskjemaer (vedlegg nr.4). Aktuelle dokumenter i forbindelse med gjennomføringen av tiltaket ble organisert i egen perm som målpersonen hadde i sin bopel. Denne permen inneholdt dagens avtale, gjennomførte avtaler og skjema for forsterkere.

Prosedyre

Det ble først gjennomført en baselineregistrering som gikk over 10 dager. Under baselineregistreringer ble det tatt utgangspunkt i eksisterende dagsplaner og rutiner. Det som dannet grunnlaget for registreringer var i hvilket omfang aktiviteter som var i målpersonens dagsplan ble utført på eget initiativ, eller ikke utført. Under baseline ble det registrert om dagsplanen ble fulgt uten nærpersonens verbale påtrykk og minimalt nærvær. Vi forholdt oss som nærpersoner vennlig og imøtekommende mot målpersonen i denne perioden, avvik ble ikke kommentert på. Det var under baselinebetingelsene en prosedyre på å imøtekomme målpersonen dersom hun kom og ba om hjelp til å gjennomføre dagligdagse aktiviteter. Hun fikk da tilbud om nødvendig hjelp til å gjennomføre aktiviteten.

Etter at baselineregistreringer var gjennomført innførte vi to ulike tiltaksfaser, B-fasen og C-fasen. Tiltaket i B-fasen bestod i å utøve verbalt påtrykk fra nærpersonen på den tradisjonelle dagsplanen. Det verbale påtrykk bestod i regelmessig, minimum to ganger og maksimum fire ganger i løpet av dagen å minne målpersonen på hvilke aktiviteter som inngikk i dagsplanen den aktuelle dagen, likeså være tilgjengelig for å hjelpe dersom målpersonen ba om hjelp. Forsterkning i denne perioden var i form av ros og positive kommentarer og tilstedeværelse av personal. Dagsplan ble formidlet skriftlig/muntlig om morgenen og hengt opp på en tavle hos målpersonen. Dette ble gjort i forbindelse med en kort samtale om morgenen mellom målpersonen og nærpersonen. Denne tiltaksfasen varte i 15 dager.

Etter at denne tiltaksperioden var over ble C-fasen innført. C-fasen representerer innføring av avtalestyring slik som tidligere beskrevet. Tiltaket ble gjennomført ved at målpersonen og nærpersonen om morgenen hadde et avtalestyringsmøte der nærpersonen i forkant hadde definert inntil 5 skal-oppgaver, og i møte gjør målpersonen avtale om inntil 8 bør-oppgaver og valg av dagsforsterker . Målpersonen hadde selv mulighet for å skrive sine bør-oppgaver, noe hun til en viss grad benyttet seg av.

Samtidig blir dagsforsterker for avtalen som er gjennomført formidlet i dette møte. Målpersonen hadde ansvaret for å hente nærpersonen til møte og rammen rundt møte var identisk fra dag til dag. I tillegg ble opptjente poeng som ikke ble vekslet inn i dagsforsterker ført på en bonussøyle som hang på målpersonens tavle. Ved bonussøylen var det bilde av bonusforsterkeren som målpersonen hadde valgt. Det var nærpersoner som hadde ansvaret for i nærvær av målpersonen å påføre bonuspoeng til bonussøyle. Avtalen om skal,- og bør-oppgavene ble avslutningsvis signert av møtedeltakerne.

Design

Det design som er valgt brukt er en kvasi- eksperimentell ABC - design der N=1 (Kazdin 1982). Studien inkluderer baseline og to ulike tiltaksfaser hvorav siste tiltaksfase er innføring av avtalestyring som metode.

Reliabilitet

Det ble utført en enkel reliabilitetstest ved å finne antall observasjoner det var enighet om blant nærpersonene og observasjoner det var uenighet om. Deretter ble det laveste tallet dividert med det høyeste og multiplisert med 100. Det ble foretatt 12 reliabilitetstester , fire tester i hver fase. Enighet omkring funn i baselineperioden lå på 80% som er det laveste for at en skal kunne hevde at grad av samsvar er reliabelt. I tiltaksfasen, gjelder både B,- og C-fasen var det opp mot 95% enighet blant ansatte om at oppgaver var utført.

 

 Resultater

Baseline viser lav grad av mestring, i gjennomsnitt 1,9 mestringer pr. dag er registrert de 11 dagene dette pågikk. Resultatene i B-fasen viser en gradvis økning i mestringsnivå, men økningen kan ikke karakteriseres som markant. Gjennomsnittlig mestringsnivå i B-fasen er 4,0 mestringer pr. dag. Registreringen av resultatene i fase B viser en over 100% økning i antall mestringer i denne fasen sammenliknet med baseline. Resultater i C-fasen viser videre markant økning i antall mestringer, gjennomsnittlig for tiltaksperioden var 11,3 mestringer pr. dag.

Mestring betyr i denne sammenheng at en aktivitet er gjennomført i henhold til den hjelp beboeren skal ha etter dagplanen og etter de avtaler som er inngått. Noen aktiviteter er gjennomført selvstendig, og noen aktiviteter er gjennomført med definert hjelp/bistand. Mestring betyr i denne sammenheng altså ikke at aktivitetene nødvendigvis er gjennomført helt uten hjelp. De data som her er fremlagt kontrollerer derfor ikke for om hjelpen er avtrappet.

Fig. 1 viser antall mestringer på trail (dag) gjennom både baselineperioden og de to tiltaksperiodene.

Likeså ble det i studien påvist at avtalestyring som redskap hadde en gunstig effekt på definerte avvik hos målpersonen.

Fig.2 viser effekt av tiltak på avvik

De avvik som det er foretatt registreringer på er brevskriving med uakseptabelt innhold, ødelegge eller kaste gjenstander, vagabondering om natt og urinering på offentlig sted. Innledningsvis under baselineperioden ble det registrert ca. 9 avvik pr. dag i gjennomsnitt, mens det siste uke i forbindelse med C-fasen ble registrert 2,4 avvik pr. dag i gjennomsnitt. Dette må sies å være en betydelig reduksjon av avvikende atferd.

 Diskusjon

Hovedmålsettingen med denne studien var å undersøke i hvilken grad avtalestyringen som metode ville lede til større grad av selvstendighet i daglige aktiviteter og redusere bruk av verbale prompter i form av instrukser eller prompter formidlet av ansatte. Videre var det en målsetting å undersøke i hvilken grad avtalestyringen bidrog til å aktivisere og systematisere hverdagen for målpersonen, og i hvilken grad tiltakene virket reduserende på atferdsavvik.

Studien benytter et ABC-design, med to ulike tiltaksfaser. Den første med instruksjoner fra ansatte knyttet opp mot ordinær dagsplan. Resultater fra denne B-fasen viser at mestringsnivået øker betraktelig dersom verbale instrukser og påminnelser anvendes sammen med en dagsplan for denne klienten. Dersom en ser resultatene mellom AB ser vi at antall mestringer i B-fasen isolert øker med om lag 100%, i forhold til baseline. Resultatene i C-fasen er imidlertid oppsiktvekkende i det disse viser at målpersonen ved hjelp av avtalestyring i tiltaksperioden øker aktivitetsnivå og mestringsfrekvens med godt over 100%. Dette tyder på at avtalestyring som metode har virket. Det kan se ut som om avtalestyringen, samt forsterkerleveringer forbundet med avtaler og satt i system via ettegnøkonomi, gjør at klienten i denne studien etablerer mer selvstendig atferd målt på de variabler som her er gjort.

Designet som er benyttet i denne studien har sine svakheter bl. a. fordi jeg ikke har gått tilbake til baselinebetingelser. Det ville være forbundet med etiske problemer å gjøre dette fordi målpersonen innen kort tid oppnådde stor grad av mestring i forbindelse med innføring av avtalestyring. Dersom funnene forskningsmessig skulle inneha en større grad av validitet burde studien vært avsluttet med en replikasjon til baselinebetingelser for å demonstrere en større grad av eksperimentell kontroll.

Det ble utført reliabilitetstester underveis i studien, og det kan selvsagt settes enkelte spørsmålstegn ved reliabiliteten. Tester viste at reliabiliteten under baselinebetingelser lå på om lag 80% hvilket er innenfor det som kan aksepteres. Lav relabilitet tidlig i forsøket henger sannsynligvis sammen med ulike tolkninger av mestringsnivå, samt ulik definisjon av mestring, noe som kan karakteriseres som vanlige funn i en personalgruppe. Reliabiliteten i tester utført senere i studien viser større grad av samsvar, opp mot 95% under C-fasen og dette må sies å være en forbedring mot større grad av eksperimentell kontroll i studien. Det knyttes likevel noe usikkerhet omkring funn i C-fasen fordi mange av de aktiviteter som ble valgt enten som skal-oppgaver eller bør-oppgaver ble utført uten at ansatte var tilstede, og vi måtte da enkelte ganger sette vår lit til at målpersonen hadde utført oppgavene. Oppgaver så som å støvsuge, tørke støv og eksempelvis dusje eller vaske håret uten ansatte er tilstede lar seg til en viss grad kontrollere, men ikke alltid.

Det som også er et spørsmål, og som berører validitet, er i hvilken grad den uavhengige variabel er årsaken til de forandringer i atferd som er målt. I denne studien er den uavhengige variabel i b-fasen nærpersonens verbale prompter knyttet opp mot dagsplan.

Funnene indikerer at denne variabel har innvirkning i positiv retning i forhold til mestring/

atferdsendring i riktig retning. Det samme skjer imidlertid i større grad når avtalestyring iverksettes i C-fasen. Slik kan man med en viss grad av sikkerhet hevde at funnene har en indre validitet. Disse antagelser støttes dersom man knytter begrepet validitet opp mot forsterkerleveringen, fordi vi opplevde at forsterkerlevering av både dagsforsterkere og bonusforsterkere var svært positivt for målpersonen og ledet til en rask kopling mellom forsterkerlevering og antall utførte aktiviteter. Hvorvidt resultater i studien måler grad av ytre validitet i så stort omfang knyttes det seg større usikkerhet omkring. Mer interessant er det å drøfte den sosiale validitet omkring tiltaket. Et tiltaks sosiale validitet bestemmes i følge Holden (1998) i hvor stor grad målpersonen opplever tiltaket som nyttig og formålstjenlig. Om dette er tilfellet for denne målpersonen blir kun betraktninger omkring signaler, og verbale utsagn omkring avtalestyringen. Det ble etter kort tid observert at målpersonen selv tok initiativ og ba om avtalemøter, avtaler og opptatt av forsterkervalg knyttet opp mot avtaler. Videre registrerte flere av nærpersonene at målpersonen gjennom dagen uoppfordret refererte til avtalen, og oppgaver som enten var gjort eller skulle gjøres. I tillegg mener vi gjennom arbeidet å ha registrert høyere grad av tilfredshet i forhold til mindre verbal "styring" og mer dagplaner og avtaler. Ting kan tyde på at de prompter som avtaler, dagplaner og tegnøkonomi representerer virket mer motiverende på gjennomføringen av dagligdagse handlinger, enn instruksjoner alene. I så måte velger jeg å tolke funn og observasjoner knyttet opp mot studien at tiltaket hadde stor grad av sosial validitet.

En annen observasjon som ble gjort var at avtalestyringen ble relativt fort uavhengig av ansatte, i den forstand at det var irrelevant hvem av dem som daglig hadde ansvar for oppfølging. Tidligere og i B-fasen var det signifikant forskjell mellom hvilke nærpersoner som hadde høy grad av kontroll over brukerens atferd, og hvem som ikke hadde. Dette hang muligens sammen med tidligere preferanser i forhold til de ansatte, og avtalestyring ryddet langt på vei disse av veien. Kontrollen som lå i avtalen gjorde målpersonen mindre personavhengig med henblikk på mestring. Dette bedømmes som bra for både målpersonen og nærpersonen. Dette var i utgangspunktet en målperson med store preferanser til enkeltindivider, og der dette tidligere ble et stort problem i personalgruppen.

Avslutningsvis er det med stor interesse vi ser at avtalestyring som tiltak i forhold til denne nærpersonen også langt på vei reduserte innslagene av avvikende atferd. Dette kan skyldes flere forhold. Jeg vil være tilbøyelig til å hevde at det er en sammenheng mellom avtalestyring som middel til å strukturere dagen og aktiviteter og at denne kontrollen ledsaget av positiv feedback og forsterkerformidling langt på vei gjorde avvik unødvendige i funksjonell forstand. Enkelte av de registrerte avvik vet vi ut fra tidligere funksjonelle analyser henger nøye sammen med atferd opprettholdt ved at de ledsaget oppmerksomhet fra nærpersoner. I forbindelse med studien ble avtale og samvær mellom nærpersoner og målpersonen formalisert og aktiviteter avtalefestet. Og avtaler ble ledsaget av forsterkere. På mange måter kan vi si at atferdsavvik hos målpersonen ble delvis ekskludert og utkonkurrert av avtalestyringen. Samhandlingen mellom målpersonen og ansatte ble i større grad preget av positiv forsterkning. Avvikende atferd kan ved dette ha blitt ekstingvert, og derved svekket.

Studien i sin helhet er ikke primært forskningsmessig motivert, men den er gjort for å finne ut om avtalestyring som metode innen anvendt atferdsanalyse kan fremskynde læring og selvstendiggjøring i dagligdagse aktiviteter og gjøremål. Dette er en studie som har hatt praktisk nytteverdi for målpersonen, og jeg mener det er grunnlag for å hevde at avtaleinngåelser kombinert med andre metoder kan fremme selvstendighet hos godt fungerende målpersoner. Godt fungerende i den forstand at de har relativt gode verbale ferdigheter. Avtalestyring bygger på positive strategier, må sies å være et relativt lite inngripende tiltaksom det ikke vil være vanskelig å etisk forsvare.

 

 Referanser

Ayyllon, T & Azrin, N. H. (1968). The token economy. America, Appleton-Century

Crofts.

Finnstad, J. (2000). Dagsplanstyring ,- en beskrivelse. Habiliteringstjenesten i Oppland.

Upublisert notat.

Holden, B. (1998). Sosial validitet i behandling: Klients preferanse som tillegg til vurdering.

Diskriminanten 25 , 3, 5-10.

Horne, H & Øyen, B (1991). Målrettet miljøarbeid, del 2 Oslo, G.R.D forlag.

Kazdin, A. E., & Bootzin, R. R. (1972). The token economy; An evaluative review. Journal of

Applied Behavior Analysis, 5, 343-372

Romøren, T. I.. (1995). Reformen for psykisk utviklingshemmede. I.T.I Romøren (red),

HVPU-reformen i forskningens lys . Oslo: Ad Notam Gyldendal.

 

Skavhaug, E (1995). Prosjektorganisering og atferdsanalytisk tilnærming til psykiatriske

problemstillinger. Hovedoppgave, Videreutdanningen i målrettet miljøarbeid,

Høgskolen i Akershus.

Skinner, B.F. (1953). Science and human behavior. New York: Free Press.

Skinner, B.F (1957). Verbal behavior. Prentice-Hall, Inc.

 

St. meld. 47 (1989-90). Om gjennomføring av reformen for mennesker med psykisk

utviklingshemming. Oslo: Sosialdepartementet.